当クリニックをどこでお知りになりましたか?
docomo、softbank、au(ezweb)等のキャリアの方のメールアドレスにメールが届かないなどの事例が発生しております。できれば他のメールアドレスをお願いします。
職業を記載してください。
勤務先(通学先)名称を記載してください。
注)PCR検査陽性の場合、保健所に発生届を提出する際に必要な情報となります。
勤務先(通学先)住所(例:東京都品川区) 
注)PCR検査陽性の場合、保健所に発生届を提出する際に必要な情報となります
【画像貼付の際の注意】
画像ファイルを送付される際に、PDF形式で送付される方、拡張子「.HEIC」で送付されてくる方(Appleユーザー?)がいらっしゃいますが、登録をお断りさせていただきます。汎用フォーマット(JPEG,PNGなど)のみ対応可能です。
よろしくお願いいたします。
保険証の表面を撮影してください(PDF不可)。
お薬の受け取りを希望される薬局にチェックしてください。
診察が終了し、薬局でお薬を受け取って帰ることはできません(感染予防のため)。
その他を選択された場合、必ず調べて記入してください。
その他を選択された場合、必ず調べて記入してください。
症状についてお尋ねします。
本日症状が軽減していたも、発症時または増悪時の症状を入力してください。
今回の症状が始まったのはいつですか?
体温計を持っていないなどの理由で測定不能な方は記載してください。例)体温計なし
最期にワクチンを接種した日はいつですか?
同居人(ご家族)に陽性の方はいらっしゃいますか?
どなた(妻etc)が、どのような状況(発熱症状で自宅待機中など)か教えてください
職場や知り合いに陽性の方はいらっしゃいますか?
どのような関係(会社の同僚etc)でどのような状態(陽性でであることのみ知っている等)ですか?
通院中の病院(クリニック)名
お薬に対するアレルギーはありますか?
薬剤名
同居されているご家族は(ご自身を含めて)何人ですか?
気になる点や、伝えておきたい情報があればご記入ください。
【注意事項】必須項目の入力に際して、スペースで入力するなど、重要な内容(保健所に登録する際に必要)が記入されていないケースや虚偽の内容を記入するケースが散見されます。
この場合は、予約はキャンセルとさせていただきます
注意事項への同意を入力してください。