緊急時(上記の電話につながらない時)の連絡に使用いたします。
【画像貼付の際の注意】
画像ファイルを送付される際に、PDF形式で送付される方、拡張子「.HEIC」で送付されてくる方(Appleユーザー?)がいらっしゃいますが、登録をお断りさせていただきます。汎用フォーマット(JPEG,PNGなど)のみ対応可能です。
よろしくお願いいたします。
保険証の表面を撮影してください(PDF不可)。
保険証の裏面を撮影してください(PDF不可)。
本日の写真(マスクなし)を撮影して添付してください(PDF不可)
お薬の受け取りを希望される薬局にチェックしてください。
その他を選択された場合、必ず調べて記入してください。
その他を選択された場合、必ず調べて記入してください。
症状についてお尋ねします。
通院中の病院(クリニック)名
薬剤・食べ物・その他アレルギー症状はありますか?
アレルギー反応を起こしたことがありますか?
アレルギー反応を起こした状況(アレルゲン)、薬剤等わかれば記入してください。