患者登録フォーム（一般患者用）

外来を受診するにあたり、カルテを作成するための基本情報および問診事項となります。お手数ですが、ご協力ください。

緊急時（上記の電話につながらない時）の連絡に使用いたします。
身長を記入してください。
体重を記入してください。
【画像貼付の際の注意】
画像ファイルを送付される際に、PDF形式で送付される方、拡張子「.HEIC」で送付されてくる方（Appleユーザー？）がいらっしゃいますが、登録をお断りさせていただきます。汎用フォーマット（JPEG,PNGなど)のみ対応可能です。
よろしくお願いいたします。
保険証の表面を撮影してください（PDF不可）。
保険証の裏面を撮影してください（PDF不可）。
本日の写真（マスクなし）を撮影して添付してください（PDF不可）
健診項目が記載されている書類があれば添付してください。
お薬の受け取りを希望される薬局にチェックしてください。
その他を選択された場合、必ず調べて記入してください。
その他を選択された場合、必ず調べて記入してください。
症状についてお尋ねします。
今回受診されるにあたっての症状もしくは病名についてチェックをお願いいたします。
病院に通院されてい追る場合は、「あり」にチェックをお願します。
通院中の病院（クリニック）名
薬剤・食べ物・その他アレルギー症状はありますか？
アレルギー反応を起こしたことがありますか？
アレルギー反応を起こした状況（アレルゲン）、薬剤等わかれば記入してください。