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●債権者（貸金業者）一覧表
※お金を借りている貸金業者名，現在残高，月返済額，種類，保証人有無について例を参考に記載してください。
同じ会社でキャッシングと物販があれば2つに分けてください。
家のローン，自動車ローン，残額が少ない債権者など債務整理の対象外にしたいと思う貸金業者も記入してください。
例）・武富士 450,000円 2万円 キャッシング 保証人無
例）・ニッシン 60万円 ？万円 物販（エアコン） 保証人無
・
●債務に関する質問
・上記で申告した貸金業者の内，債務整理から除きたい会社はありますか…
・裁判所から手紙が届いたことはありますか…
・過去に債務整理をしたことはありますか…
・最近弁護士に辞任されましたか…
・最近弁護士に辞任された場合、前の弁護士に依頼していたときの毎月の金額を教えてください… 円
●身上書
家について…持家（ローン有・ローン無）or賃貸物件
・勤務先について
勤務先名称…
勤務先住所…
勤務先電話…
仕事内容…
給与額（手取）… 円
給与日… 日
賞与（手取）… 円
雇用形態…正社員・アルバイト・契約社員・派遣社員
・家族及び同居人について
家族の続柄，氏名，生年月日，給与額，債務の認識を例のように書いてください
例）妻 鈴木債子 昭和50年9月7日 無職のため0円 認識有
●生活状況（一ヶ月にかかる生活費を記入してください）
【収入】
給与（手取額）… 円
給与（配偶者）… 円
年金（自分）… 円
年金（配偶者）… 円
児童手当… 円
生活保護… 円
その他… 円
・収入合計… 円
【支出】
家賃（賃貸）… 円
家賃（ローン）… 円
家に入れる生活費（親と同居の場合）… 円
食費… 円
光熱費… 円
生活必需品… 円
携帯電話代（通話・通信費のみ）… 円
自宅電話代… 円
新聞代… 円
生命保険… 円
健康保険＆年金… 円
自動車ローン… 円
ガソリン代… 円
駐車場代… 円
自動車保険… 円
医療費… 円
教育費… 円
交際費（冠婚葬祭）… 円
税金… 円
小遣い… 円
金融会社以外（親など）の借金返済… 円
金融会社以外（家賃・税金など）で滞納している返済… 円（滞納額… 円）
その他（具体的に）…
・支出合計… 円
・毎月返済可能金額… 円
●負債に関する質問
・家族はあなたの債務（借金）を知っていますか…
・家族はあなたが弁護士に頼んだことを知っていますか…
・借金をすることになった原因…
・返済できなくなった理由…
以上