ベルギー健診お申込みフォーム
お問い合わせありがとうございます。
ご返信までに2〜3営業日程いただいております。あらかじめご了承ください。
※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。
企業・学校等名称
ご家族の方は 〇〇会社(△△家族) と入力して下さい
ご担当者様がお手続きの場合は、この欄にご担当者様の氏名・連絡先も入力して下さい
氏名
性別
男
女
生年月日
----
年
--
月
--
日
メールアドレス
reception@yamaoka-clinic.comからのメールが受信できるように設定をご確認下さい
電話番号
至急の連絡が取れる電話番号を入力して下さい
住所
-
渡航日
第1希望の日時
※下記時間内から選択して下さい
月金:午前・午後ともに成人の健診のみ受付
水木:9:30~12:00 / 15:00~17:30
火土:9:30~12:00
※1つの時間枠に1人ずつの予約となります(同じ時間に2人以上の予約はできません)
第2希望の日時
※下記時間内から選択して下さい
月金:午前・午後ともに成人の健診のみ受付
水木:9:30~12:00 / 15:00~17:30
火土:9:30~12:00
※1つの時間枠に1人ずつの予約となります(同じ時間に2人以上の予約はできません)
備考
※ご家族で健診をご希望の場合、「
氏名(フリガナ)
」「
性別
」「
生年月日
」「
希望日時
」をそれぞれ明記して下さい
入力内容をご確認の上、最後に「送信する」ボタンを忘れずに押して下さい
送信する
×
ベルギー健診お申込みフォーム