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お名前
性別
男性
女性
生年月日
平成１４年（２００２年）
平成１３年（２００１年）
平成１２年（２０００年）
平成１１年（１９９９年）
平成１０年（１９９８年）
平成０９年（１９９７年）
平成０８年（１９９６年）
平成０７年（１９９５年）
平成０６年（１９９４年）
平成０５年（１９９３年）
平成０４年（１９９２年）
平成０３年（１９９１年）
平成０２年（１９９０年）
平成元年（１９８９年）
昭和６４年（１９８９年）
昭和６３年（１９８８年）
昭和６２年（１９８７年）
昭和６１年（１９８６年）
昭和６０年（１９８５年）
昭和５９年（１９８４年）
昭和５８年（１９８３年）
昭和５７年（１９８２年）
昭和５６年（１９８１年）
昭和５５年（１９８０年）
昭和５４年（１９７９年）
昭和５３年（１９７８年）
昭和５２年（１９７７年）
昭和５１年（１９７６年）
昭和５０年（１９７５年）
昭和４９年（１９７４年）
昭和４８年（１９７３年）
昭和４７年（１９７２年）
昭和４６年（１９７１年）
昭和４５年（１９７０年）
昭和４４年（１９６９年）
昭和４３年（１９６８年）
昭和４２年（１９６７年）
昭和４１年（１９６６年）
昭和４０年（１９６５年）
昭和３９年（１９６４年）
昭和３８年（１９６３年）
昭和３７年（１９６２年）
昭和３６年（１９６１年）
昭和３５年（１９６０年）
昭和３４年（１９５９年）
昭和３３年（１９５８年）
昭和３２年（１９５７年）
昭和３１年（１９５６年）
昭和３０年（１９５５年）
昭和２９年（１９５４年）
昭和２８年（１９５３年）
昭和２７年（１９５２年）
昭和２６年（１９５１年）
昭和２５年（１９５０年）
昭和２４年（１９４９年）
昭和２３年（１９４８年）
月
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２
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日
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現在お住まいのご住所（お申込み書類郵送先）
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お申込み内容 送信先メールアドレス ※ＰＣアドレス推奨
日中連絡がつきやすいご連絡先
職業
高校生・予備校生
大学生・専門学生
会社員・自営業・主婦・その他
現在お持ちの免許 ※紛失された場合は必ず再発行手続きをしてください
なし
原付
自動二輪
ご希望の免許
普通ＡＴ限定免許
普通ＭＴ免許
技能教習プラン ※料金が発生する場合は教習開始日にお支払いください
コース名【予約総数(時間帯)/1日予約上限/予約できる期間】
フルタイム【予約3時限分（全時限）/1日1時限まで/2週間先まで】3月中のお申込みは無料
ハーフハイスピード【1段階もしくは2段階をハイスピード】+21,600円（税込）3月18日開始日以降なら無料
スタンダード【予約3時限分（昼）/1日1時限まで/2週間先まで】+0円
スタンダード【予約3時限分（夜）/1日1時限まで/2週間先まで】+0円
ラビット10【予約10時限分（昼）/1日最大時限/2週間先まで】+16,200円
ラビット10【予約10時限分（夜）/1日最大時限/2週間先まで】+16,200円
ハイスピード【スケジュール調整表を提出後、卒業までのスケジュールを当校が作成】(定員制)+32,400円
モーニング【予約10時限分（9時10時のみ）/1日最大時限/2週間先まで】-5,000円割引+2,000円分ドリンクカード
ホリデー【予約土日祝のみ（全時限）/1日最大時限/1ヵ月先まで】+16,200円（税込）
デイカスタム【予約平日2曜日のみ（全時限）/1日最大時限/1ヵ月先まで】+10,800円（税込）
オーダーメイド【卒業まで予約可（全時限）/1日最大時限/1ヵ月先まで】+48,600円（税込）
安心パックオプション（ＡＴ59歳迄 ＭＴ39歳迄）
希望する 3月中のお申込は無料
希望する 有料
希望しない
教習開始希望日 ※本日より1週間以上先の日程をご選択ください
2019/03/27(水)14：00～17：00（ハイスピードコース定員に達しました）
2019/03/30(土)10：00～13：00
2019/04/01(月)17：00～20：00
2019/04/03(水)14：00～17：00
2019/04/06(土)10：00～13：00
2019/04/10(水)14：00～17：00
2019/04/13(土)10：00～13：00
2019/04/15(月)17：00～20：00
2019/04/17(水)14：00～17：00
2019/04/20(土)10：00～13：00
2019/04/22(月)17：00～20：00
2019/04/24(水)14：00～17：00
2019/04/27(土)10：00～13：00
2019/04/29(月)10：00～13：00
2019/05/01(水)14：00～17：00
2019/05/04(土)10：00～13：00
2019/05/06(月)10：00～13：00
2019/05/08(水)14：00～17：00
2019/05/11(土)10：00～13：00
2019/05/13(月)17：00～20：00
2019/05/15(水)14：00～17：00
2019/05/18(土)10：00～13：00
2019/05/20(月)17：00～20：00
2019/05/22(水)14：00～17：00
2019/05/25(土)10：00～13：00
2019/05/27(月)17：00～20：00
2019/05/29(水)14：00～17：00
2019/06/01(土)10：00～13：00
2019/06/03(月)17：00～20：00
2019/06/05(水)14：00～17：00
2019/06/08(土)10：00～13：00
2019/06/10(月)17：00～20：00
2019/06/15(土)10：00～13：00
2019/06/17(月)17：00～20：00
2019/06/19(水)14：00～17：00
2019/06/22(土)10：00～13：00
2019/06/24(月)17：00～20：00
2019/06/26(水)14：00～17：00
2019/06/29(土)10：00～13：00
それ以降
お支払い方法（予定） ※お申込みフォーム送信後、お支払い手続きをしてください
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クレジットカード決済
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ドライバーズローン
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視力は（裸眼もしくはコンタクト・メガネで）片目0.3以上、両目0.7以上が
ある
ない(教習開始日までに作成)
障がい者手帳、療育手帳、及び運転に影響する病気(症状等)は
ない
ある ※試験場 確認済 運転適性相談表なし
ある ※試験場 確認済 運転適性相談表あり
応急救護の資格証明書（看護師免許／医師免許等）
持っていない
持っている
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