フィジカルコンサルティングシート（初回用・男性）

STUDiO PiVOTで実施しているフィジカルコンサルティングの初回用シートとなります。

年
月
日
日常動作のクセなどを検証するにあたり、
普段のお仕事の状況を推測できるようにご記入をお願いいたします。
（例：営業職で、毎日重いカバン（推定５キロ）を持ち歩きます。電車の移動が多く、通勤は２時間かかっています。日中も打ち合わせ以外は電車に１時間〜２時間乗っていることが多い）
というような書き方でお願いします。
箇条書きで結構です。
「こうだったらいいな」
「こんな状態なら毎日が楽しい！」
そんなイメージをご記入ください。
上記で通院中とご記入の場合、その詳細をご記入ください。
１　病名（怪我の詳細）
２　通院頻度
３　投薬の有無・有の場合はその薬の名前もご記入ください。

最近まで通院していた、という方は
上記の１、２、３以外に「いつまで」を具体的に回答してください。
★１０歳の時に事故で右足骨折
★２１歳の時に、テニスで右肩脱臼
★四十肩が継続している。
など、わかる範囲でご記入ください。
幼少期の事故や怪我はなるべく思い出してください。
例：ヨガを週１回　６０分
　　ゴルフを月２回　レッスンのみ
　　自宅でストレッチを毎日
　　整体に月１回
以上、長い質問になりましたが、ご協力ありがとうございました。
当日、このシートに基づき、実際のからだの状態を拝見させて頂き、適切なケアなどお伝えさせて頂きます。
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