Studies<施設内見・面談申し込みフォーム
あなた自身のことについてお知らせ下さい。
なるべく正確かつ詳細な記述をお願い致します。
※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。
氏名
施設内見を希望する方のお名前を記入下さい。
生年月日
施設内見を希望する方の生年月日をお知らせ下さい。
----
年
--
月
--
日
職業
施設内見を希望する方のご職業をお知らせ下さい。
社会人
大学院生
大学生
既卒浪人生(大学進学準備)
高3生
高2生
高1生
中3生
中2生
中1生
小6
小5
その他
学校名
施設内見を希望する方の在学校名(既卒の方は出身校名)を記入下さい。
○○大学大学院○○学部○○研究室
○○大学○○学部○○学科
○○高等学校
フォーム送信者続柄
今回フォームをお送り頂いた方のお続柄をお選び下さい
内見希望者本人
保護者
その他
連絡先メールアドレス
今回の連絡用に用います。フォームをお送り頂いた方に確実に届くメールアドレスをご記入下さい。
連絡先電話番号
今回フォームをお送り頂いた方につながる電話番号をご記入下さい。
ご自宅住所
入会を希望する方(施設内見を希望する方)の現住所をご記入下さい。
通いの方法
入会後、施設利用のための主たる交通手段についてお聞かせ下さい。
通いの所要時間
上記通学手段における所要時間をお知らせ下さい。
保護者様
窓口となられる保護者様のお名前を記入下さい。
★入会予定者が未成年(18才未満)の場合は必須記入項目となります★
お続柄
入会を予定する方と保護者様とのお続柄をお知らせ下さい。
お母様
お父様
御祖父様
御祖母様
ご親戚
ごきょうだい
その他
保護者様電話番号
Studies を知った経緯について
当施設をお知りになった経緯についてお聞かせ下さい。
内容確認▶次画面で「送信する」をタップして下さい
×
Studies<施設内見・面談申し込みフォーム