入会を予定している方のお名前を記入下さい。
入会を予定する方の学年をお選び下さい。
入会を予定する方の在学校名(既卒の方は出身校名)を記入下さい。
今回フォームをお送り頂いた方のお続柄をお選び下さい
今回の連絡用に用います。フォームをお送り頂いた方に確実に届くメールアドレスをご記入下さい。
今回フォームをお送り頂いた方につながる電話番号をご記入下さい。
入会を予定する方の現住所をご記入下さい。
入会確定後、施設利用のための主たる交通手段についてお聞かせ下さい。
上記通学手段における所要時間をお知らせ下さい。
窓口となられる保護者様のお名前を記入下さい。
★入会予定者が未成年の場合は必須記入項目となります★
入会を予定する方と保護者様とのお続柄をお知らせ下さい。
当施設をお知りになった経緯についてお聞かせ下さい。
ご質問等自由にお書き込み下さい。