医療機関や介護施設は機関名を、一般企業にお勤めの方は会社名をご記入ください。
こちらのメールアドレスに会報の配信を行います。
例)1234567 郵便番号を検索
例)△△市
例)□□町
例)1-1-1
建物名は必要に応じてご入力ください。
例)◯◯マンション◯号室
(留意点)年会費のお振込名義が、ご本人以外の場合は、振込口座名を必ず備考欄にご記入ください。
①入力フォームから申込いただいた日から、1週間以内に年会費7,000円を下記口座をお振込みください
②振込名義がご本人以外の場合、入力フォームの「備考」にご名義(例:所属の医療法人)をご記入頂きますようお願いします。

【振込口座】
三菱UFJ銀行 高田馬場支店 (普)2202683
口座名義:シャ)ニホンザイタクイリョウジムレンラクカイ