公認サポーターのお申込みフォーム
公認サポーターのお申込みフォームです。
お名前
会社名(個人の場合は不要)
入手方法
ホームページから購入
TELで購入
メールで購入
知人から購入
施設・作業所から購入
施設・作業所名
お名前
ご購入された目的は
1.障がいの子がいるため
2.障がい者の家族・親族がいるため
3.障がい者支援のため
公認サポーターにお申込みされる方の年齢
20歳以下
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代以上
性別
男性
女性
答えない
住所(「公認サポーター登録証」をお送りさせていただきます)
電話番号(携帯電話等)
メールアドレス
ご案内について
今後、ご希望の方に親なき『ゆいごん白書®』主催の無料の勉強会・相談会等のご案内を、上記メールアドレスへご連絡させていただきます。
希望する
希望しない
親なき『ゆいごん白書®』公認サポーターにお申込みいただいた動機について(複数回答可)
1.障がいをもつ子どもの将来の不安を少しでも解決・軽減できる情報を知りたいと思ったから
2.無料の勉強会に参加してみたいと思ったから
3.無料の相談会に参加したいと思ったから
4.障がいの子をもつ親御さんたちとの情報交換ができそうだから
5.親なき『ゆいごん白書®』を広めるお手伝いをしたいと思ったから
6.家族・知人・友人に勧められたから
7.施設・ホーム・士業の先生から勧められたから
8.無料なら登録だけでもしておこうと思ったから
送信
×
公認サポーターのお申込みフォーム