LFA新入会お申込みフォーム

ご入会申込みありがとうございます。
1度目の送信ボタン後は内容確認画面です。（送信されておりません）内容確認後、再度送信が必要ですのでご注意ください。


※3月お申込みの方は、新年度（4月以降）の情報を入力ください。

お申込み後３日たっても【入会受付】メール(自動送信)が届かない場合は、何らかのトラブルが考えられます。
入会申込後、年会費のお支払いをお願いいたします。(口座振込案内メールを送ります）翌年度より、クレカ、コンビニ払いが可能となります。
迷惑メールにも届いていない場合は、恐れ入りますが事務局lfa2014moveon@gmail.comまでご連絡ください。
※申し込みフォーム(system@smoothcontact.jp)及び、LFA事務局（lfa2014moveon@gmail.com)からのメールが届くように設定をお願い致します。

※当会からの案内、情報共有には、会員専用LINEを利用していますので、LINEをされていない場合は登録をお願いいたします。
（公式ラインでグループラインではない為、他の会員に登録内容がわかることはございません。事務局との個別やりとりとなる為、個人相談が可能です）


宛先不明でメールが届かなかった場合は、お電話にてご連絡させていただきます。
メールアドレスの間違いがないよう入力をお願いいたします。


入会お申し込みフォームに入力いただきました個人情報は下記の目的以外には使用しません。

・イベントやセミナーのお申し込みに対して受付のご連絡を差し上げること
・今後食物アレルギーのイベントの開催情報をご案内すること
※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。

例）202●年4月

年会費（4月〜3月）:6,000円の一括払いとなります。
お申込み月が10月以降の場合のみ、半年を過ぎていることから、特別に半額とさせていただきます。4月などに10月のお申し込みはできません。
あらかじめご了承下さい。
ご入金確認後、情報共有、個人相談などが開始されます。
◎LFA会員　年会費6,000円（年度ごと4月〜3月の一括払）
患者や患者家族として当会の目的に賛同し、企画などにできる範囲内でのお手伝いや、イベントや交流会に参加、利用する個人。イベントは会員割引あり。
※営利目的やアンケート調査の為など、家族や個人の為ではなく、商業目的（非営利であっても）での入会はお断りしております。
※会内で知り得た情報を利用したり、SNSなどでむやみに拡散しないようお願いいたします。（当会に事前に要確認）
※上記や悪意のある内容、活動が確認できた場合は、退会していただく可能性がございます。

【別途かかる費用】
参加費:1回500円(1世帯)
※お部屋代や講師代として
他、資料代や材料費など実費(参加人数によって異なる)が必要となる場合がございます。
 
※アレルギーのあるお子様
＊お子様がいらっしゃらない方(申込者本人、大人アレルギーの方)は本人と入力してください。
※3月入会の場合は来月新年度の情報
未入園児は年齢
社会人は10代、20代、30代でも可
例）中1男
お申込み者がアレルギーをお持ちの場合はご本人の西暦
他の種類はその他へ
※アレルギーのあるお子様
※3月入会の場合は来月新年度の情報
未入園児は年齢
社会人は10代、20代、30代でも可
例）中1男
緊急連絡先（※半角、ハイフンを入れてください）
例）090-1234-5678
郵便物などを送りますのでお間違いの無いようにお願いいたします。
ご入会後、住所など変更があった場合はご連絡ください。(変更届を送ります)
アレルギーのないお子様含め、お名前や生年月日等もお知らせください。アレルギーあり(アレルゲン)・なし、エピペン処方あり・なしも併せてお願い致します。
質問や交流会で取り上げてほしい事等もございましたらお願いいたします。

＊知人からの紹介の場合、備考欄に紹介者のお名前をお願い致します。

※紹介者や知り合いが会員にいる方は教えてください。
会員専用のインスタライブ用です。
承認制です。lfa_membersのフォローをお願いします。（会員専用LINE登録時、インスタアカウントを再度確認し承認します）
インスタをされていなければ「なし」と入力ください。会員専用インスタへの参加はできません。
※その後会員専用を見る為だけにでも登録された方はLINEにてご連絡ください。
現状を教えてください
この後の送信ボタンは内容確認用です。
すぐ画面を閉じないようお願いいたします。
確認後、再度送信してください。