動物病院 薬剤情報提供システムのご注文フォーム
医療機関名
担当者のお名前
メールアドレス
商品の郵送先
-
受取人名
ご使用になるOS
Windows 版
Macintosh 版
お支払い方法
※ お振込を選択された場合、お振込手数料はユーザー様がご負担下さい。
代引：20,000円（送料・代引手数料込み）
振込：20,000円（送料込み）
領収書の有無
必要
不要
領収書の宛名
領収書の必要な方はご入力下さい。
■■■■■ ここからはソフトに設定する医療機関の情報になります。 ■■■■■
ソフトに設定する医療機関名
薬剤情報提供書に印刷される医療機関名になります。
医療機関の住所
薬剤情報提供書に印刷される住所になります。
医療機関の電話番号
薬剤情報提供書に印刷される電話番号になります。
入力例）
000-000-0000
医師名
一行にお一人ずつご入力下さい。ご購入後にユーザー様の方で編集することも可能です。
（入力例）
山田 太郎
池田 二郎
清水 佳子
医薬品卸名（任意）
薬剤データファイルに設定される項目です。ご購入後にユーザー様の方で設定することも可能です。
（入力例）
メ●●●オ
ス●●●ン
アル●●●サ
送信
×
動物病院 薬剤情報提供システムのご注文フォーム