臨床研修評価 受審申込(新規)
法人名
病院名
病院長氏名
所在地
電話番号
FAX番号
臨床研修指定区分
基幹型臨床研修病院
協力型臨床研修病院
研修協力施設
一般外来研修について
自院で研修している
全面的に協力型臨床研修病院・臨床研修協力施設で研修している
連絡担当者部署名
連絡担当者氏名
担当者Eメール
病院団体等への加入状況
日本病院会
全国自治体病院協議会
全国国民健康保険診療施設協議会
全国日本民主医療機関連合会
地域医療振興協会
連絡事項
連絡事項がありましたらご記入ください。(訪問調査希望日など)
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