臨床研修評価　受審申込(新規)

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臨床研修指定区分

基幹型臨床研修病院協力型臨床研修病院研修協力施設

一般外来研修について

少しでも自院で一般外来研修を行っている場合は「自院で研修している」にチェックしてください

自院で研修している全面的に協力型臨床研修病院・臨床研修協力施設で研修している

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連絡担当者氏名

担当者Eメール

病院団体等への加入状況

日本病院会全国自治体病院協議会全国国民健康保険診療施設協議会全国日本民主医療機関連合会地域医療振興協会

訪問調査希望日（予定）

お申込み月の4ヵ月以上先の日程（予定）をご記入ください。
本webお申し込み後、郵送にてお届けする書類には、改めて訪問調査ご希望日をお伺いする用紙を同封させていただきます。

連絡事項

連絡事項がありましたらご記入ください。(訪問調査希望日など)