ペット保険 資料請求フォーム


希望する資料の部数を入力ください。
（※わんちゃん、ねこちゃんの年齢に応じた資料を選択してください。）
部数を選択してください。
部数を選択してください。
部数を選択してください。（※現在、一般契約でアニコム損保にご加入のお客さま）

※7歳11ヶ月までの場合、「どうぶつ健保ふぁみりい」、「どうぶつ健保ぷち」がお選びいただけます。
※8歳以上の場合、「どうぶつ健保しにあ」になります。

お客さまの情報をご記入ください。
※退職者の場合は、最終勤務会社を選択ください。
※選択した「勤務会社」に従って、下記情報を入力ください。退職者の場合は、最終職場名を入力ください。
日本郵政：人事部、宿泊事業部　など
日本郵便：麴町郵便局、東京支社　など
ゆうちょ銀行：豊島店、横浜貯金事務センター　など
かんぽ生命：横浜支店、東京エリア本部　など
上記以外：ＪＰ損保サービス　〇〇支店　など
数字7桁でご入力ください。（ハイフンなし）
年
月
日
※「資料送付先」で「職場」を選択された場合は、必ずご入力ください。
例）総務部　など
※「資料送付先」で「職場」を選択された方は、”職場のご住所”をご入力ください。ご入力いただいた住所宛に発送します。

-

例）03 1234 5678、090 1234 5678
1000文字以内でご記入ください。
 
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・ご入力いただいたメールアドレスが携帯電話会社のメールアドレス(＠の右側がdocomo.ne.jp、ezweb.ne.jp、softbank.jp、vodafone.ne.jp など)の場合、弊社からのメールが容量制限などで正しく受信できない場合がございます。できる限りパソコンのメールアドレスをご入力ください。
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