連絡フォーム

「はるクリニック西小山」宛の患者に関する関係者用連絡フォームになります。(再度、読み込む)

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所属が既知の場合、必須ではありません。
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入退院される病院名をお願いします。
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注）新規の患者様に関する問い合わせの場合は、
患者名に加えて、生年月日、ご住所、お電話番号等もご記入ください。関連資料の添付でも構いません。
情報提供ありがとうございました。