患者様_送信フォーム

「はるクリニック西小山」に
お客様の情報を送信するためのフォームです。
健診結果等の送付や腫れ、怪我等の症状画像送付にご利用ください。
お客様のカルテに反映させていただきます。（再度、読み込む）

診察券番号がわかればご記入ください。
患者様のお名前
提供する情報について選択してください。
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受診された病院名をお願いします。
いつ、どこの病院を受診され、どのような説明を受けたか？次の受診日、処方内容等ご記入ください。ファイル添付でも構いません。
経過等医師に伝えたい情報
情報提供ありがとうございました。