問診票（初診）

予約受付時に、「問診票」ご記入をお願い申し上げます。
受付時の待ち時間短縮のため、ご協力をお願い申し上げます。

記載日：記載日をお選び下さい。
ふりがな・フリガナ、どちらでも可です。
お名前をお書き下さい。
性別をお選び下さい。
住所をお書き下さい。

-

生年月日は西暦でお選び下さい。
年
月
日
満年齢をお書き下さい。
※日中に連絡が取れる番号をお書き下さい。
（1）- ①どのような症状ですか？ ※複数回答可
（1）- ②どちらの眼ですか？
（1）- ③いつごろからですか？
（2）今までに眼の病気をされたことがありますか？
（3）- ①眼以外の病気をされたことはありますか？
（3）- ②「はい」の方　それはどんな病気ですか？
（3）- ③「はいの方」飲み薬はありますか？　ある場合、それはどんな薬ですか？
（4）これら眼以外の病気で、他の病院・診療所に通院していますか？
（5）今までに薬、食べ物等でアレルギー症状を起こしたことがありますか？「ある方」→その原因になったものは？
（6）アレルギーが疑わしい場合、その原因を調べますか？　※主要8項目の検査で、注射を使わずお子様から可能です。
（7）（女性の方のみ）現在、妊娠している可能性がありますか？
（8）当院をどこで知りましたか？