オーダーメイド薬剤申し込み
あなたの肌に合わせたオーダーメイドの美容液をお作りいたします。
リモートカウンセリング、診察の日時、使用するツールを回答ください。メールにてお支払い方法、カウンセリング日時をご連絡いたします。
名前
メールアドレス
住所
リモートカウンセリング方法
ZOOMは、指定時間にROOMを開設いたします。メールのURLで接続してください。
LINEビデオ通話、Messengerビデオ通話はご指定時間にクリニック院長からご連絡いたします
ZOOM
LINEビデオ通話
Messengerビデオ通話(Facebook Instagram)
LINE ユーザー名 Messenger ユーザー名
ZOOMの場合は記入不要です LINE Messengerを使用する場合は ID をお知らせください。クリニックよりご連絡いたします。
カウンセリング希望時間
カウンセリング時間は、火曜日〜土曜日(第一火曜日を除く)14:00〜18:00でお選びください。診察の関係で時間が遅れる場合があります。
自由記入欄
送信
×
オーダーメイド薬剤申し込み