患者・家族会員登録

入会の申し込みは、下記フォームより質問項目を入力の上行ってください。後日、担当者よりご連絡させていただきます。
＊は入力必須項目となります。
※ 会員活動・年会費等の詳細はこちらのページでご確認いただけます。



以下は患者様のご記入ください。
家族会員の方は、患者ご本人の生年月日をご記入ください。
年
月
日
※登録される方が患者様のご家族の場合、資料等の送付先住所が異なる場合は、下の家族欄にご記入ください。
労作時の在宅酸素は、何リットルですか？
すでに禁煙済みの方は、過去に喫煙していた期間をお答えください。
禁煙済みの方は、喫煙されていた時の数をご記入ください。
ご登録の方が患者ご本人ではない場合、ご記入ください。
上の患者情報欄の住所と異なる住所に送付をご希望の場合のみ、こちらにご記入ください。
入会金のお振込方法をお選びください。お振込みの際、入会者のお名前でお振込みいただきますようお願いいたします。
郵便の窓口で振り込む：払込取扱票を登録された住所へ郵送します（入金手数料はかかりません）。
銀行から振り込む：ゆうちょ銀行の口座番号をお知らせします（振込手数料はご負担ください）。
クレジットカード決済（VISA・MASTER）：手続き方法をご案内します。
当センターの個人情報保護方針について同意される方は、ボタンをチェックいただき、送信ボタンをクリックしてください。