サポーター会員登録
入会の申し込みは、下記フォームより各項目を入力の上行ってください。後日、担当者よりご連絡させていただきます。
*
は入力必須項目となります。
個人でのお申し込みですか? 団体でのお申し込みですか?
個人
団体
氏名
団体でのお申し込みの場合は、ご担当者名をご記入ください。
性別
男性
女性
職業
個人でお申し込みの方はご職業を選んでください。
医師
看護師
理学療法士
作業療法士
ケアマネージャー
会社員
学校関係
事業
団体でお申し込みの場合は選んでください。
医療機関
福祉関係
医療関連事業者
大学・専門学校等
勤務先
役職
ご住所
会報紙「J-BREATH」を受領されるご住所をご記入ください。
電話番号
メールアドレス
当センターを知ったきっかけは?
医師に紹介されて
病院で新聞を読んで
インターネットで
会員からの紹介
サポートの方法
以下からお選びください。
A 寄付金額 3,000円〜5,000円未満
B 寄付金額 5,000円以上(返礼品を希望しない)
C 寄付金額 5,000円以上(返礼品「アートTシャツ」Mサイズ希望)
C 寄付金額 5,000円以上(返礼品「アートTシャツ」Lサイズ希望)
C 寄付金額 5,000円以上(返礼品「アートTシャツ」LLサイズ希望)
お振込方法
お振込方法をお選びください。
お振込みの際、ご登録されるサポーター会員のお名前でお振込みいただきますようお願いいたします。
郵便局の窓口で振込み:払込取扱票
を登録された住所へ郵送します(入金手数料はかかりません)。
銀行口座から振込み:
手続き方法をご案内します。
クレジットカード決済(VISA・MASTER):
手続き方法をご案内します。
郵便局窓口で振込み(払込取扱票)
銀行口座から振込み
クレジットカード決済
J-BREATHへの寄付について
以下のチェックボックスにチェックをお願いいたします。
特定非営利活動法人呼吸器障害者情報センターの活動の賛同し、サポーター会員として寄付します。
個人情報の取扱規程
当センターの
個人情報保護方針
について同意される方は、ボタンをチェックいただき、送信ボタンをクリックください。
個人情報の取扱規程に同意する
お申し込みをありがとうございます。
ご寄付いただいた方には、活動報告として会報紙「J-BREATH」をお送りします。
入会登録
×
サポーター会員登録