ご家族の方は 会社名／〇〇(フルネーム)の家族 と入力して下さい
ご担当者様がお手続きの場合は、この欄にご担当者様の氏名・連絡先も入力して下さい
記入例：会社･部署名／ご担当者様氏名／e-mail／TEL
※健診内容がそれぞれ異なる場合がございます
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※「はい」の場合、当院から予約確定のご案内があった後、別途イーウェルへのお申し込みが必須ですのでお忘れのないようご注意下さい
年
月
日
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滞在先が宿泊施設の場合は「建物名」欄にチェックイン日も入力して下さい

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※下記時間内から選択して下さい
月～金：午前 09:30～12:00 ／ 午後 15:00～17:30
土：午前のみ 09:30～12:00 (午後休診)
※イーウェルをご利用の場合、必ず本日より2週間以上先の日時を選択してして下さい
※下記時間内から選択して下さい
月～金：午前 09:30～12:00 ／ 午後 15:00～17:30
土：午前のみ 09:30～12:00 (午後休診)
※イーウェルをご利用の場合、必ず本日より2週間以上先の日時を選択してして下さい
※ご家族で同日に健診をご希望の場合、「氏名(フリガナ)」「性別」「生年月日」「希望時間(同時間の予約不可)」をそれぞれ明記して下さい
※お子様（未就学児）の健診は以下の曜日･時間帯に限ります
木･土 09:30～12:00
診察券をお持ちの方のみ
入力内容をご確認の上、最後に「送信する」ボタンを忘れずに押して下さい