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男性
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年齢
未就学児
小学生～
13～20歳
21～30歳
31～40歳
41～50歳
51～60歳
61～70歳
71～80歳
81～90歳
91～100歳
101歳～
住所
電話番号
メールアドレス
体験レッスン希望日時第一希望
※開講時間 11:00~22:00
※時間は1時間刻みとなります。
体験レッスン希望日時第二希望
※開講時間 11:00~22:00
※時間は1時間刻みとなります。
体験レッスン希望日時第三希望
※開講時間 11:00~22:00
※時間は1時間刻みとなります。
本レッスン希望曜日・希望時間
ご入会後、本レッスン受講が可能な曜日（複数可）をチェックして下さい。
※時間帯のご希望がある場合は、「その他」にご記入下さい。
※記入例『午前中希望 or 仕事帰りの19時希望 etc...』
月
火
水
木
金
土
日
ピアノ経験の有無
複数選択可
未回答
経験なし
クラシックピアノ経験あり
ポピュラーピアノ経験あり
ジャズピアノ経験あり
オンラインでの受講について
希望する
希望しない
どちらでもよい
お手持ちのPC・スマホ・タブレットにインストール済の通話ソフト
※上記でオンラインレッスンを希望する、どちらでもよいを選択した方
Zoom
Skype
持っていない
インターネットへの接続環境
※上記でオンラインレッスンを希望する、どちらでもよいを選択した方
有線接続（推奨）
無線LAN（Wifiなど）
どちらも可能
今までやったことのある楽器はありますか？
複数選択可
ヴォーカル
ギター
ベース
ドラム
フルート
ヴァイオリン
好きなジャンル
複数選択可
クラシック
ポップス
映画音楽
ゲーム音楽
ジャズ
クラブミュージック
民族音楽
ピアノを学校や教室で習ったことはありますか？
複数選択可
未回答
ある
ない
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