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お子様とご家族のことについてお知らせ下さい。
なるべく正確かつ詳細な記述をお願い致します。

※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。

入会を予定している方のお名前を記入下さい。
生徒様の学校名を記入下さい。
生徒様の学年をお選び下さい。
生徒様の生年月日をお知らせ下さい。
年
月
日
今回の通信用に用います。
窓口となられる保護者様のお名前を記入下さい。
生徒様と保護者様①とのお続柄をお知らせ下さい。
保護者様１のお誕生日をお知らせ下さい。
お生まれの年は未記入でも結構です。
年
月
日
画像やPDF書類のお届け先として利用させていただく場合がございます。
ご自宅電話固定電話の番号をお知らせ下さい。
通学開始後の交通手段についてお聞かせ下さい。
上記通学手段での所要時間をお知らせ下さい。
他塾・お習いごと併用の状況についてお聞かせ下さい。
前記「窓口となる保護者様」とは別の親権者様について記入下さい。
生徒様と保護者様２とのお続柄をお知らせ下さい。
ごきょうだい１の学年をお選び下さい。
ごきょうだい２の学年をお選び下さい。
ごきょうだい３の学年をお選び下さい。
ご同居の状況につきましてご回答下さい。
当学をお知りになった経緯についてお聞かせ下さい。
現段階での入会ご意向についてお聞かせ下さい。
入会後受講を希望する科目にチェックマークをお入れ下さい。
入会後初授業の希望週をお知らせ下さい。

《記入上の注意》
▷月の1日、8日、15日、22日のいずれかにてご指定下さい。（例：9月8日）
▷直近の季節講習からを希望される場合は、3/22、7/22、12/22のいずれかをご指定下さい。（例：12月22日）
▷茨城統一テスト会については希望する受験回次の属する月の22日にてご指定下さい。（例：8月22日）
ご入会金ついての「A-3）ご友人紹介割引A」適用を希望される方は、ご紹介を受けた（当学の入会を勧めてくれた）いくがくゼミナール会員（生徒）の氏名をご記入ください。

同時に、会員の保護者様にはいくがくゼミナールに宛て、LINEにて「お子様（今回入会する生徒さん）の氏名」に関するトークを送って頂くようご依頼ください。

上記2点が揃った時点で、その時点での直近のご請求額より割引額相当分のお値引きをさせて頂きます。