Web問診フォーム（初診用）

新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため、できるだけ事前にweb問診で回答して頂いております。
ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。

診察券をお持ちでない方やわからない方は空欄で結構です。
（例）山田　太郎（ヤマダ　タロウ）
※苗字と名前の間にスペースを入れてください。
年
月
日
（例）0663511907
※携帯電話など一番連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。
受診予定日を入力してください。
現在の体温を選んでください。
いま一番困っている症状を一つだけ選んでください。とくに症状がなく、検診で異常を指摘された方は「検診で異常を指摘された」を選んでください。また、かかりつけ医の変更を希望される方は「当院をかかりつけ医にしたい」を選んでください。
上記の症状（異常）はいつからありますか？
（例）2時間前、昨日の起床時、〇月〇日、3日前の昼頃、2週間前、3か月前、5年前など
現在治療中（再発予防も含む）の病気があれば選んでください。なお、神経筋疾患（パーキンソン病や重症筋無力症など）で治療中の方は、可能であれば「その他」に詳しい病名を入力してください。
これまでに入院や手術を必要とした、または、治療に時間のかかった病気があれば選んでください。
食べ物や薬・注射のアレルギーはありますか？
（例）ピリン系の薬で蕁麻疹、ソバで呼吸困難など
お酒は飲みますか？
たばこは吸いますか？
（例）1日10本　20年　3年前に禁煙
（例）1日20本　30年
（女性の方のみ）現在、妊娠中あるいは授乳中ですか？
上記でご回答頂いたこと以外で気になることがある方は以下に自由に記入してください。