参加者情報・健康調査票
参加者情報
名前
生年月日(お手数ですが、半角英数で 西暦年 / 月 / 日 でご入力願います)＊
身長
～130cm
131cm～135cm
136cm～140cm
141cm～145cm
146cm～150cm
151cm～155cm
156cm～160cm
161cm～165cm
166cm～170cm
171cm～175cm
176cm～180cm
181cm～185cm
186cm～190cm
191cm～195cm
196cm～200cm
200cm～
体重
～30kg
31kg～35kg
36kg～40kg
41kg～45kg
46kg～50kg
51kg～55kg
56kg～60kg
61kg～65kg
66kg～70kg
71kg～75kg
76kg～80kg
81kg～
足のサイズ
～22cm
22.5cm
23cm
23.5cm
24cm
24.5cm
25cm
25.5cm
26cm
26.5cm
27cm
27.5cm
28cm
28.5cm
29cm
29.5cm
30cm～
裸眼視力(右)
2.0～
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.2
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
～0.09
裸眼視力(左)
2.0～
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
～0.09
メガネ・コンタクトの使用
メガネ
コンタクト
住所 (郵便番号は半角でご入力ください)
-
当日連絡が取れる携帯番号
お電話番号(ご自宅・任意)
メールアドレス
健康調査票
下記のリストの中に、現在または過去を問わず当てはまるものがあれば、チェックしてください。
また、重要と思われる内容については詳細を記入してください(参加者が未成年の場合、親権者が入力してください)。
既往症 何も無ければ、最後の「何もなし」にチェックしてください。
ろくまく炎
ぜんそく
鼻(副鼻腔)のトラブル
肺結核
自然気胸
ひどい肺炎
花粉症
その他呼吸器系のトラブル(その他に記入してください)
心臓障害
不整脈、動悸
高血圧
狭心症
その他循環器系のトラブル(その他に記入してください)
糖尿病
てんかん、めまい、意識不明を起こす体質
閉所恐怖症、パニック発作、神経症など
情緒的に不安定、注意がそれやすい
薬を含むアレルギー
ひどい乗り物酔い
耳のトラブル(難聴、圧平衡の不調など)
医師に運動を止められたことがある
頻繁な胃けいれん
アルコール中毒
妊娠中
頻繁にあるひどい頭痛
睡眠薬や薬品の常用
定期的に薬を服用
現在伝染病にかかっている
何もなし
あなたの病歴の中で重要だったもの、また上記以外に必要だと思われる内容について記入してください。
上記の中で、現在も治療中のものを記入してください。
最後に健康診断を受けたのはいつですか ? (お手数ですが、半角英数で 西暦年 / 月 / 日 で入力願います)＊
最後にレントゲン検診を受けたのはいつですか ? (お手数ですが、半角英数で 西暦年 / 月 / 日 で入力願います)＊
健康診断・レントゲン検診の結果は ?(その他の場合は内容を記入してください)
問題ない
送信
×
参加者情報・健康調査票