パリムデンタル初診申込フォーム

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◯◯◯◯年△△月ごろ
※複数選択可
例：全ての歯を抜いて総入れ歯だと言われたが、歯を抜くのが怖いので静脈内鎮静法の無痛抜歯を希望。
例：残っている歯が少ないので、部分入れ歯にするか、歯を抜いて総入れ歯にするか迷っている。
例：まだ若くて歯もたくさん残っているが、虫歯も多く見栄えも悪いのでどうしていいかわからない。