持参したくすりについて該当するものにチェックをいれてください
使用する日時(開始~終了日)・昼食前や昼食後など具体的にお願いいたします。外用薬などの使用法についてもご記載願います。
入力後、下記の送信ボタンを押したのち、ご入力の内容がでてきますので間違いがないかご確認の上、再度「送信」ボタンをおしてください。