新型コロナウイルス予防接種ネット予約フォーム

新型コロナウイルス予防接種の予約フォームです。
インフルエンザと新型コロナウイルスの同時予防接種をご希望の方は同時予防接種専用の予約フォームをご利用ください。

通常診療日の9:00、9:30、10:00、10:30、11:00、11:30でご入力ください。
(木曜日、土曜日は9:00~11:30までで選択してください)
※11月2日土曜日は都合により予防接種は行いませんので、11月2日土曜日以外で入力をお願いします。
通常診療日の9:00、9:30、10:00、10:30、11:00、11:30でご入力ください。
(木曜日、土曜日は9:00~11:30までで選択してください)
※11月2日土曜日は都合により予防接種は行いませんので、11月2日土曜日以外で入力をお願いします。
通常診療日の9:00、9:30、10:00、10:30、11:00、11:30でご入力ください。
(木曜日、土曜日は9:00~11:30までで選択してください)
※11月2日土曜日は都合により予防接種は行いませんので、11月2日土曜日以外で入力をお願いします。
年
月
日
診察券をお持ちの方は診察券番号をご入力ください。
家族複数人での予防接種をご希望の方は、ご家族のお名前、生年月日、診察券をお持ちであれば診察券番号をご記載ください。
例：出雲　太郎　1980年1月1日　00001