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ハイフン無し
ご自身以外の連絡先(お名前)
ご自身以外の電話番号(ハイフン無し)
18歳未満の入塾の場合は保護者の承諾が必要なため別紙にご記入いただきます。
(任 意)
有を選択されたお客様は下記項目へお進みください。
上記で有(通院中・既往症)にチェックされた方のみお答えください。
このメディカルチェックは皆様の安全を確認しお客様の同意のもとにご承諾いただきご以下チェックをいただきます。下記項目を十分にご確認いただきチェックをお願い致します。尚、疾病や疾患によっては診断書の提出が必要になる場合もございます。

過去6ヶ月以内に病院にかかることや疾病および障害はありませんか?
過去6ヶ月以内に服用した薬にすべてチェックをつけてください。