緊急外来入力フォーム
フォームを送信=時間外受付にはなりません。
フォームを送信したら受診できると勘違いしないようにお願いします!
ご理解いただいた方のみ下記のフォームのご記入をお願いします。
フォーム送信=時間外受付ではないことを理解していません。(受付できません)
-
フォーム送信しても受診できない場合があることを理解します。
オーナー様の氏名をご入力ください。
メールアドレス
時間外受付用のアドレス jikangai-1@ts-vet.main.jpからの返信メールを受信できる状態にして下さい。
ペットの種類
動物種を選択して下さい
犬
猫
ペット名
携帯電話の番号
緊急外来希望の理由
緊急外来希望の理由をお選びください。
現在治療中の疾患が悪化したため。
異物/毒物を誤って飲んでしまった→下の欄に詳しくご記入ください。
顔が腫れたなどのアレルギー症状
『てんかん』などと思われる神経症状
外傷、出血、痛みなどの症状
吐き続けるなどの消化器症状
その他→下の欄にご記入ください。
今まで当院を利用したことがありますか?
以下の2つからお選びください。
はい - 今までに来院したことがあります。
いいえ - 今まで来院したことがありません。
時間外受付手数料3000円の現金での受領について
同意の上で以下からお選びください。
-
時間外手数料3000円を現金で本日支払うことに同意しません→受付不可
時間外手数料3000円を現金で本日支払うことに同意します。
状態・病気についてご説明ください。
現在の症状や異物/毒物などについてご説明お願いします。
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