初診(初めて受診される方)予約
オンライン受診、感染症外来を受診していただくための事前登録になります。指示に従い、入力、画像アップロードをお願いします。
本人画像(撮影して送付してください)
本人確認等に使用いたします。既存の写真のアップロードではなく、撮影して送ってください。
氏名
生年月日
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年
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月
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日
性別
男性
女性
メールアドレス
携帯電話番号(ハイフンなし)
住所
現在の症状(当てはまるもの全てにチェック)
発熱
上気道の症状(咳・鼻水・咽頭痛)
胸部症状(動悸・胸痛・息切れ)
消化器症状(吐き気・嘔吐・腹痛・下痢)
下肢の痛み
下肢のむくみ
希望の診療内容(希望される診療内容にチェックして下さい)
先生にお任せします
(診察+)内服薬の処方のみ
検査
禁煙外来
花粉症・アレルギー外来
他の病院からの転医(今後のフォロー希望)
検査名(分かれば)
健康保険証
健康保険証の画像をアップしてください。(画像をアップしても健康保険証は持参してください。)
健康保険証(裏面:記載がある場合のみ)
身分証明証
免許証・学生証・パスポート・マイナンバーカード等プロフィール画像のついているもの
お薬を受け取る薬局名
薬局TEL番号
薬局FAX番号
本人画像
オンライン診療の際に、確認に使用しますので、過去の撮影写真ではなく、現在のカメラ画像をアップしてください。
通信媒体
PC
スマホ
可能な通信ツール
Zoom
LINE
FaceTime
送信
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