第8回CENA夏季学校in沖縄参加申込フォーム The 8th CENA Summer School Application Form

2019年8月26日(月)〜31日(土)まで、第8回CENA夏季学校in沖縄を行います。プログラム期間中、参加者の安全面に配慮するための必要情報となりますので、ご記入下さい。
Waseda Hoshien organizes the 8th CENA Summer School in Okinawa from August 26th to the 31st, 2019. The following questionnaire is necessary for regarding participant’s healthcare. Thanks for your cooperation.
※入力した情報はSSL暗号化通信によって安全に送信されます。

国籍 Nationality

所属機関 Organization

名 First Name

姓 Last Name

生年月日 Date of Birth (YYYY/MM/DD)

年

月

日

性別 Gender

男性 Male 女性 Female

メールアドレス Email Address

パスポート番号 Passport No. (海外参加者のみ only for participants from abroad)

往路フライト情報（日付） Outward Flight Information (Date) (YYYY/MM/DD)

往路フライト情報（便名）14時ごろまでに到着する便をおすすめします Outward Fight Information (Flight Number) We recommend that you arrive till 2pm at the airport.

例（EX.）NH469

復路フライト情報（日付） Return Flight Information (Date) (YYYY/MM/DD)

復路フライト情報（便名） Return Fight Information (Flight Number)

例（EX.）NH470

電話番号（緊急連絡先） Emergency Phone Number

Country code+phone Number (ex. 81-3-3205-5411)

緊急連絡先との関係 Relationship to Emergency Phone Number

例（EX.） workplace

住所 Address（日本国内参加者のみ only for participants in Japan)

現在、健康ですか。Are you in good condition now?

はい Yes いいえ No

現在、病院にかかって、治療を受けていますか。Are you under medical treatment?

はい Yes いいえ No

医師にかかってはいないが、心身に調子の悪いところがありますか。Not under medical treatment, but any bad condition physically or mentally?

はい Yes いいえ No

はいの場合は病状を書いてください If yes, please write down your condition

乗り物に酔いますか。Do you get motion sickness?

はい Yes いいえ No

使ってはいけない薬はありますか。Do you have any medicine which disagree with?

はい Yes いいえ No

上記の質問で「はい」を選択された場合は、薬の名前をお書きください。If yes, please write down the name of medicine

薬を服用する必要がありますか。Do you need to take a medicine usually?

はい Yes いいえ No

アレルギー体質ですか。Do you have any allergies?

はい Yes いいえ No

上記の質問で「はい」を選択された場合は、何のアレルギーかお書きください If you answer yes to the question above, allergic to what?

今までに蜂に刺されたことがありますか。Have you ever stung by a bee?

はい Yes いいえ No

食べ物の好き嫌いはありますか。特に、食べられないものや宗教的禁忌がある場合お書きください。Dislikes of food, especially foods you cannot eat. And, religious taboo.

＊その他、気になること、心配なことがありましたら、ご自由にお書き下さい。Any comments on your health