診察券の番号をご記入下さい(1から6で始まる7桁もしくは8桁の番号です)
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体調など、事前に連絡しておきたいことをご記入下さい。
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下記の項目にご理解を頂いた上で送信をお願い致します。(すべてにチェックをお願い致します。)