【足立区生物園】サイエンスカフェKATARU
「サイエンスカフェKATARU第３夜フィールドワーク」
参加費：1人1000円
（WEBでの事前支払い）
対象:中学生以上
定員：20人
申込締め切り：
定員に達し次第終了
ご希望の日程
1月25日(土) 18:00-20:00
参加人数
1人
2人
3人
【参加者①】※代表者
氏名
当落など、当園からの連絡を行う際に窓口となる方。
ご年齢
中学生
高校生
大学生
大学院生
10代(社会人)
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
【参加者②】
氏名
いない場合は空欄のまま。
ご年齢
中学生
高校生
大学生
大学院生
10代(社会人)
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
【参加者③】
氏名
いない場合は空欄のまま。
ご年齢
中学生
高校生
大学生
大学院生
10代(社会人)
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
【代表者の情報】
当落通知のご連絡をする際に、ご記入いただいたメールアドレス、お電話番号を使用いたします。
電話番号
申込みの確認事項や緊急時にご連絡を差し上げることがありますので、確実に連絡の取れる番号（携帯電話など）をご記入ください。
メールアドレス
お住いの地域
市区町村までご記入下さい。（例）足立区
【そのほかの確認事項】
自動返信メール
本申し込みが完了し次第、自動返信メールをご登録いただいたメールアドレスにお送りいたします。
メールが不着の場合は、フォームの記入内容を確認いたしますのでご連絡をお願いいたします。
はい
参加費
1000円(事前支払い制・入園料不要)
イベント中に撮影した写真を広報・HPで使用してもよろしいでしょうか？
はい
いいえ
落選となった場合でもキャンセルなど枠が空いた場合の参加を希望しますか？
はい
いいえ
当選メールで決済URLを送付いたします。
確認しました
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チラシ（学校内）
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ご質問などございましたらご記入ください。
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