メディカルチェックフォーム
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病気に関する質問表
この質問表は、リクリエーショナル・スクーバ・ダイビングに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを判断するためのものです。
あなたが以下の各質問にYesと答えたからといって、ダイビングをする資格がないことを意味するわけではありません。
あなたのダイビング時の安全性を阻害させる条件を判断させ、スクーバ・ダイビングに参加する前に医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。
あなたの過去と現在の健康状態に関して、以下の質問にYesまたはNoで答えてください。
回答が不明の場合は、安全を記してYesと答えてください。
Yesの場合には、スクーバ・ダイビングに参加する前に、医師と相談していただかなければなりません。
ご参加日
ご参加日が複数日に渡る場合は、初日をご記入ください。
ご参加日
名前
氏名
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
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メールアドレス
メールアドレス
確認用
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肺、呼吸、心臓、血液に問題があり、身体的または精神的なパフォーマンスに影響を及ぼしています。
はい
いいえ
------上記回答が「はい」の方は、下記該当する箇所全てにチェックマークをつけてください。-----
胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、ステント留置、気胸(肺虚脱)。
喘息、喘鳴、重度のアレルギー、花粉症、気道の詰まりが過去12ヶ月以内にあり、身体活動/運動に制限が生じました。
心臓に関係するトラブル、あるいは、病気。例えば:狭心症、労作時の胸痛、心不全、浸漬性肺水腫、心臓発作または脳卒中。あるいは、心臓の状態を整える薬を服用しています。
過去12ヶ月以内に気管支炎が再発し現在咳をしている、あるいは、 肺気腫と診断されました。
過去30日間に肺、呼吸、心臓、および/または血液に影響を及ぼし、身体的または精神的なパフォーマンスを損なう症状がありました。
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45歳を超えています。
はい
いいえ
------上記回答が「はい」の方は、下記該当する箇所全てにチェックマークをつけてください。-----
私は現在喫煙をしています。あるいは、別の方法でニコチンを吸っています。
コレステロール値が高いです。
高血圧です。
50歳未満で突然死したり、心疾患、または、脳卒中で死亡した近親者がいます。あるいは、50歳未満で心疾患の病歴のある家族がいます(不整脈、冠動脈疾患、心筋症を含む)。
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中程度の運動(例えば、1.6km/1マイルを14分で歩く、あるいは、200m/200ヤードを止まらずに泳ぐ)をするのに苦労します。または、過去12ヶ月の間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加することができませんでした。
はい
いいえ
-----上記回答が「はい」の方は、詳細をご記入ください。-----
診断書の提出が必要となります。
-----上記回答が「はい」の方は、詳細をご記入ください。-----
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目、耳、または、鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。
はい
いいえ
------上記回答が「はい」の方は、下記該当する箇所全てにチェックマークをつけてください。-----
過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受けました。
耳の疾病があります。または耳の手術を受けました。あるいは、聞こえにくい、もしくはバランスがよくありません。
過去12ヶ月以内に副鼻腔に炎症を再び起こしています。
過去3ヶ月以内に眼の手術を受けました。
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12ヶ月以内に手術を受けました。または、過去の手術に関係する問題が継続しています。
はい
いいえ
------上記回答が「はい」の方は、詳細をご記入ください。------
診断書の提出が必要となります。
------上記回答が「はい」の方は、詳細をご記入ください。------
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意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。
はい
いいえ
------上記回答が「はい」の方は、下記該当する箇所全てにチェックマークをつけてください。-----
過去5年以内に頭部外傷で意識を失ったことがあります。
持続性の神経傷害または疾病があります。
過去12ヶ月以内に偏頭痛の再発がありました。あるいは、その予防薬を服用しています。
過去5年以内に目の前が真っ暗になった、または、意識が悪くなった(気をうしなったり、ぼんやりしたりした)ことがあります。
てんかん、てんかんを思わせる発作、または、けいれん、あるいは、その予防薬を服用しています。
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現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、あるいは、薬物やアルコール依存症で治療中です(あるいは、過去5年以内に治療が必要でした)。または、学習障害と診断されたことがあります。
はい
いいえ
------上記回答が「はい」の方は、下記該当する箇所全てにチェックマークをつけてください。-----
医療あるいは精神科の治療が必要な、行動や気分、あるいは、精神状態になることがあります。
医療あるいは精神科の治療が必要な、うつ病、自殺を考えたこと、パニック発作、未治療の双極性障害(躁うつ病)があります。
現在継続して治療や心理的サービスが必要な精神状態、あるいは、学習/発達障害と診断されています。
過去5年以内に治療が必要な、薬物、あるいは、アルコール依存症と診断されました。
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腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。
はい
いいえ
------上記回答が「はい」の方は、下記該当する箇所全てにチェックマークをつけてください。-----
過去6ヶ月以内に、日常活動を制限する腰痛が再発しました。
過去12ヶ月以内に背部あるいは脊椎の手術を受けました。
過去12ヶ月以内に、薬あるいは食餌制限を必要とする糖尿病、あるいは、妊娠糖尿病になりました。
身体能力を制限する未治療のヘルニアがあります。
活動性あるいは未治療の潰瘍、問題となる創傷があります。あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。
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胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題があったことがあります。
はい
いいえ
------上記回答が「はい」の方は、下記該当する箇所全てにチェックマークをつけてください。-----
人工肛門手術を受け、水泳あるいは身体活動に参加するための医師の診断を受けていません。
過去7日以内に、医師による治療が必要な脱水状態になったことがあります。
活動性あるいは未治療の胃または腸の潰瘍、あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。
頻繁な胸焼け、逆流、あるいは、逆流性胃腸障害(GERD)がありました。
活動性あるいは未治療の潰瘍性大腸炎、または、クローン病がありました。
過去12ヶ月以内に肥満手術を受けました。
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処方薬を服用しています(避妊薬、あるいは、メフロキン(ラリアム)以外の抗マラリア薬は除く)。
はい
いいえ
-----上記回答が「はい」の方は、詳細をご記入ください。-----
診断書の提出が必要となります。
-----上記回答が「はい」の方は、詳細をご記入ください。-----
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