フォームメール

フォームにご記入していただき送信お願いいたします。
送信不能の場合は、電話 042-486-1177 または、直接メール　pop@mizuno-contact.co.jpにお願いします。

メールはsystem@smoothcontact.jp及びpop@mizuno-contact.co.jpで届きます。受信拒否設定をされている場合は、あらかじめご自身のPC、スマートフォンのメール設定のご確認をお願いします。また、返信メールが迷惑メールボックスに振り分けている場合がありますのでご確認お願いします。

翌営業日にメールにてお返事いたします。
＊数量は６ヶ月分以内でお願いします。
＊お取り置き期間は、1ヶ月とさせていただきます。
＊お客様の個人情報は、コンタクトレンズの処方および注文に関する目的以外には使用しません。

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＊数量が不明の場合は、「前回と同じ数量」を選択してください
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＊100文字以内でお願いします。
入力内容確認
＊入力内容をご確認の上、「送信」ボタンを押下すると確認ページに移行します。
　注意：この「送信」ボタンは確認ページに移行するだけですので、必ず確認ページの一番下にある「送信する」ボタンを押下してください。
＊内容修正の場合は「戻る」ボタンを押下して修正。再度「送信」ボタンを押下してください。再度確認ページに移行します。
＊内容が問題ない場合は「送信する」ボタンを押下してください。