国内医療サービスご予約フォーム

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許可のないご利用、貴社指定した検診・検査・予防接種以外のご利用は、後日費用をご請求させていただきます。
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診断書等をご自宅へ郵送する場合は、建物名などを含め、正確にご入力ください。
例）1234567 郵便番号を検索
例）△△市
例）□□町
例）1-1-1
建物名は必要に応じてご入力ください。
例）◯◯マンション◯号室
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受領方法を選択してください。
検査実施日はビザ取得日、渡航日を確認の上、病院とご相談ください。
渡航国専用の書式による診断書が必要な場合は、来院時にご持参ください。
受領方法を選択してください。
例）2010年～2013年、アメリカ、ニューヨーク
過去1年以内にワクチンを接種したことがありますか？
いつ頃にどのワクチンを接種（回数まで）したかを入力してください。
入力例）2020年4月にA型肝炎、B型肝炎を1回ずつ接種
ご予約に当たり、下記事項をご確認の上、お申し込みください。ご了承いただいた場合、チェックを入れてください。