WEB問診票｜つくばホワイト歯科・矯正歯科

ご予約完了後の初診の方へ（WEB問診票の事前送信のお願い）

問診票の事前送信をお願い致します。当日の治療時間に影響がございますので、必ず事前提出をお願いしております。

 
年
月
日
例）1234567 郵便番号を検索
例）△△市
例）□□町
例）1-1-1
建物名は必要に応じてご入力ください。
例）◯◯マンション◯号室

例）1週間くらい前から右上の歯がずきずき痛む

例：（　　　　　　）ヶ月前・（　　　　　　）年前

初めて歯医者に来院する方は「初めて」とご記入ください

例（　　　　　）ヶ月・年ごと
具体的なご記入は「その他」を選択してご記入ください
記入例：妊娠　　　ヶ月　　 □産後　　ヶ月　　□可能性あり
　　　　□授乳中　　□授乳中ではない
　　年前ごろ、病名　　　　　　　　　　　　は「その他」を選択してご記入ください

【初診の患者様の診療内容について】
当院は再発を防ぐ予防のクリニックですのでお口の状態をしっかり把握させていただくため、下記の診療の流れでご予約をお取りしております。

初診時　虫歯と歯周病の検査・レントゲンや口腔内写真等の資料どり
2回目　唾液口臭検査（¥3,300）・クリーニング
3回目　治療計画のご相談
4回目　治療開始

※お痛みがある方には歯の状態により応急処置をさせていただきます。
※初診時にクリーニングのみをご希望の患者様には¥７,７００で自費クリーニングを行うことも可能です。

ご了承いただけない方については、当日の治療をお断りさせて頂く場合がございます。
予めご了承ください。

上記の治療方針に同意します。
氏名