【当院を初めて受診される方はご一読お願い致します】

 

例)1234567 郵便番号を検索
例)△△市
例)□□町
例)1-1-1
建物名は必要に応じてご入力ください。
例)◯◯マンション◯号室

例)1週間くらい前から右上の歯がずきずき痛む

例:(      )ヶ月前・(      )年前

初めて歯医者に来院する方は「初めて」とご記入ください

例(     )ヶ月・年ごと
具体的なご記入は「その他」を選択してご記入ください
記入例:妊娠   ヶ月   産後  ヶ月  □可能性あり
    □授乳中  □授乳中ではない
  年前ごろ、病名            は「その他」を選択してご記入ください

【初診の患者様の診療内容について】

当医院は予防のクリニックですので、お口の状態をしっかりと把握させて頂くため、1回目の来院時では治療・クリーニングは行わずお口の中の資料取りと歯周病の検査を行わせていただきます。
その後2回目のご来院で唾液検査・口臭検査を行わせていただき、3回目以降で治療・クリーニング開始となります。ご了承下さい。
(お痛みがある方には歯の状態により応急処置をさせていただきます。)
 ※初診時にクリーニングをご希望の患者様には、¥7,700で自費のクリーニングを行うことも可能です。

ご了承頂けない方については当日の治療をお断りさせて頂く場合がございます。予めご了承ください。
上記の治療方針に同意します。
氏名