【同意書再取得申請】
新同意書は、対象月の申請書に同封にてお送りください
拠点名
患者 氏名
旧 同意書 同意日
新 同意書 同意日
新 同意書適応日(該当月の1日より変更となります)
変更理由
主治医の変更
施術者の変更
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