教室訪問申込フォーム
生徒氏名
保護者氏名（生徒が未成年の場合はご記入ください）
性別
男性
女性
年齢
1歳未満
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
学年
年少
年中
年長
小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
短期大学1年生
短期大学2年生
大学1年生
大学2年生
大学3年生
大学4年生
大学院生
専門学校生
その他
ご住所
-
メールアドレス
現在、ピアノレッスンを受けていますか？
はい
いいえ
ピアノ歴（期間があいている場合は合計）
習ったことがない
1年未満
1年
2年
3年
4年
5年
6年
7年
8年
9年
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
17年
18年
19年
20年以上
現在在籍している教室形態
個人教室
楽器店
高校音楽科
音楽系大学
専門学校
レッスンを受けていない
1回あたりのレッスン時間
レッスンを受けていない
15分
20分
25分
30分
35分
40分
45分
50分
55分
60分
90分
120分
それ以上
レッスンのペース
1週間あたり1回
1週間あたり2回
1週間あたり3回
2週間あたり1回
1か月あたり1回
不定期
レッスンを受けていない
レッスン室のピアノの種類を教えてください
グランドピアノ
アップライトピアノ
エレクトーン
電子ピアノ
レッスンを受けていない
現在の講師の経歴について教えてください
音楽大学 ピアノ科卒
音楽大学 ピアノ科以外
教育系大学 音楽学部卒
短期大学、専門学校音楽学部卒
音楽の専門機関を受講していない
経歴を知らない
レッスンを受けていない
今までに師事された先生の人数
習ったことがない
1人
2人
3人
4人
5人以上
現在の講師に師事してどれくらい経ちますか？
習ったことがない
1年未満
1年
2年
3年
4年
5年
6年
7年
8年
9年
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
17年
18年
19年
20年以上
発表会開催の頻度はどれくらいですか？
1年に1回
1年に2回
1年に3回以上
1年半に1回
2年に1回
3年に1回
4年に1回
5年に1回
開催されない
レッスンを受けていない
現在使用されているテキストについて、すべてご記入ください
ピアノ以外の音楽に関わる習い事（現在、過去すべて）について、すべてご記入ください
ご自宅にあるピアノの種類について教えてください
グランドピアノ
アップライトピアノ
エレクトーン
電子ピアノ
キーボード
なし
ピアノの練習環境について教えてください
ピアノのための練習部屋
リビング
子供部屋
練習する環境がない
練習に対する保護者の関わりについて教えてください
練習に付き添っている
たまに見に行く
ほとんど関与していない
生徒ご自身の悩み・相談・疑問について詳しくご記入ください
保護者の悩み・相談・疑問について詳しくご記入ください
ご要望・ご不明な点があればご記入ください
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