資料請求専用フォーム

協同組合中央接骨師会に資料請求をされた事はありますか？

初めて以前にある

ご入会案内資料送付先

自宅施術所

その他：

ご入会案内資料送付先：住所

郵便番号

例）1234567

都道府県

市区町村

例）△△市

町名

例）□□町

番地等

例）1-1-1

建物名

建物名は必要に応じてご入力ください。

例）◯◯マンション◯号室

お電話番号

例: 03-5998-1239

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メイ

施術所名称

施術所名称

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10代・20代・30代・40代・50代・60代・70代以上より選択してください

メールアドレス

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当会を何でお知りになりましたか？

当会の会員から紹介されて友人・知人からホームページを見て

その他：

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◆現在、もしくは予定されている治療形態は？（複数選択可）

◆現在、開業されていますか？

しているしていない

●ご開業の予定はございますか？

●ご開業予定の都道府県は？

●ご開業されている都道府県は？

◆すでに柔道整復師施術管理者研修は受講されていますか？

受講済受講していない

◆現在、当会以外の柔整師会や接骨師会に所属されていますか？

しているしていない

◆これまでに保険請求を行ったことはありますか？

はいいいえ