第31回大会事前参加申込書

参加登録者氏名：

複数人の場合は代表者のお名前を筆頭にしてください。

参加登録者氏名：

メールアドレス：

複数人の場合は代表者のメールアドレスをご記入ください。

メールアドレス：

7/6：見学会、懇親会

参加申込される項目すべてにチェックを入れてください。

会員（1,000円）学生無料（大学院生は除く）懇親会（10,000円）

7/7：大会

参加申込される項目すべてにチェックを入れてください。

会員（10,000円）非会員（12,000円）学生無料（大学院生は除く）新潟県歯科医師会会員（5,000円) 新潟県歯科技工士会会員無料

7/7：講習会

参加申込される項目すべてにチェックを入れてください。

5,000円

7/7：お弁当

お茶・汁物付

1,000円

ご質問などありましたらご記入ください。