仮入居申込書

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入居希望者
年
月
日
TEL
申請中の場合は申請前の認定を記入して下さい。
申込者
TEL
第二連絡先（勤務先でも結構です。）
TEL
◆申し込みに必要な書類（複写で結構です）
・（介護保険）被保険者証
・（介護保険）認定調査票（現状調査・基本調査）
・（介護保険）認定調査票（特記事項）
・（介護保険）医師意見書
・後期高齢者医療保険者証

担当のケアマネージャーさんにご相談ください。