お薬配達受付フォーム

下記の項目に入力して頂くことで配達を受け付けます。

ポストインの方はクリニックに許可をとります。ポストインや配送ができないお薬もございます。
①ポストの入り口は広いですか？
②宅配ボックスは利用できますか？
ポストインを選択された方はオンライン決済にチェックを入れてください。
質問・要望等ございましたら入力して下さい。
受付フォームに入力して頂きありがとうございました。
下の送信ボタンを押すことで受付完了となります。

なお、取得した個人情報は、あらかじめ本人の同意がある場合または法律上公的機関への届け出が 必要な場合を除いて第三者への開示や提供は致しません。