【会員用】プログラム参加のお申込みフォーム
会員氏名
キャンプ会員番号
学校名等
学年
住所
-
電話番号
緊急連絡先(保護者氏名)
続柄
父
母
祖父
祖母
携帯電話番号
Eメールアドレス
プログラム名
開催日
プログラム名 ②
開催日 ②
支払方法
PayPal
振込 ゆうちょ銀行
健康調査 *安全管理のため出来るだけ詳しくご記入ください
大きな病気やけがをしたことがありますか?
はい
いいえ
病名(具体的に)/いつ頃/現在の状況
現在治療中の病気やけがはありますか?
はい
いいえ
病名(具体的に)/いつから/現在の状況
現在服用/使用している薬はありますか?
はい
いいえ
薬品名(医師処方薬・市販薬)/いつから/服用・使用の理由
乗り物酔い、湿疹、喘息等ご心配なことはありますか?
はい
いいえ
心配事について具体的に
くすりアレルギー等で服用/使用できない薬はありますか?
はい
いいえ
不明
くすりアレルギーについて具体的に
食物アレルギーのため、制限しているものはありますか?
はい
いいえ
不明
食物アレルギー物質
*後日担当より詳細について確認させていただく場合がございます
卵
乳
小麦
そば
落花生
エビ
カニ
クルミ
動物アレルギーはありますか?
はい
いいえ
不明
動物アレルギーについて具体的に
植物アレルギーはありますか?
はい
いいえ
不明
植物アレルギーについて具体的に
身長 (cm)
体重 (Kg)
平熱(健康時の体温) (℃)
スタッフへ希望されることや気をつけて欲しいことがありましたらご記入ください
プログラム参加同意書
1. あーす楽園のプログラムに参加し、その活動はすべて自分の意志で参加するものであり、プログラムと活動については十分理解したことを証明します。
2. あーす楽園のプログラムは保険加入しており、その範囲内で補償されます。それ以上については、参加者個人、およびその保護者が負担します。
3. あーす楽園のプログラムは野外で行なうものが多く、それらには危険がつきものであることを認めます。あーす楽園は、参加者への危険を最小限にするための安全対策を取っていますが、参加者にとって設備・備品・活動において危険や事故がないということを保証することは出来ないということを認めます。また、第三者に与えた損害に対しては、責任を持って保証致します。
4. 安全面などにより、プログラムの内容が予告なく変更されることがあることを心得ています。
5. 参加については、あーす楽園関係者の意見・意志を尊重し、指導者の指示に従います。また、安全の為に決まりごと、規則などに従って行動することの重要性について理解をしています。
6. あーす楽園が、プログラム実施中の自分自身の写真、映像、音声等を広報目的として紙媒体や、インターネット上で使用することを許可します。もし不都合がある場合には、事前に申し出ます。
同意します
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