ご希望をお選びください。
フリガナは自動入力ですが、表示が違っている場合は直接ご記入ください。
差し支えなければ退会の理由をお聞かせください。（複数選択可／回答は任意です）
フリガナは自動入力ですが、表示が違っている場合は直接ご記入ください。
変更をしたい項目をお選びください。
変更したい内容をご記入ください。（例：メールアドレス／旧〇〇から新〇〇へ）
ご希望の会員クラスをお選びください。
フリガナは自動入力ですが、表示が違っている場合は直接ご記入ください。
日本国外の方は、国名・州名をご記入ください。
お住いの市町村を教えてください。（任意）
お誕生日の情報はバースデー特典に利用します。（任意）
年
月
日
アンケートにご協力ください。
フリガナは自動入力ですが、表示が違っている場合は直接ご記入ください。
お誕生日の情報はバースデー特典に使用いたします。（任意）
年
月
日
ご希望のお支払い方法をお選びください。
※お支払い方法の詳細は、お申込み受付後にメールにてお知らせいたします。
アンケートにご協力ください。
フリガナは自動入力ですが、表示が違っている場合は直接ご記入ください。
お誕生日の情報はバースデー特典に使用いたします。（任意）
年
月
日
ご希望のお支払い方法をお選びください。
※お支払い方法の詳細は、お申込み受付後にメールにてお知らせいたします。
アンケートにご協力ください。
アンケートにご協力ください。
フリガナは自動入力ですが、表示が違っている場合は直接ご記入ください。
ご希望のお支払い方法をお選びください。
※お支払い方法の詳細は、お申込み受付後にメールにてお知らせいたします。
入会ご希望の方は登録するメールアドレスをご記入ください。
すでに会員の方はご登録済みのメールアドレスをご記入ください。
メールの不着などに備えて電話番号をお書き添えください。
メール不着以外で、こちらからお電話を差し上げることは一切ありません。