LAC入会申込みフォーム
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名前
性別
男性
女性
年齢
生年月日
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年
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月
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日
所属・属性
R5年4月時点の学年を記入ください。
就学前
小学校
中学校
高等学校
大学
社会人
学年
1年
2年
3年
4年
学年
1年
2年
3年
学年
1年
2年
3年
学年
1年
2年
3年
4年
5年
6年
学年
年少
年中
年長
所属名
大学名
高等学校名
中学校名
小学校名
幼稚園・保育所名
種目
複数種目・曜日をお申し込みの場合は、全てをチェックしてください。
陸上競技ジュニア(木曜)
陸上競技ジュニア(土曜)
陸上競技中学生(火曜)
陸上競技中学生(木曜)
陸上競技中学生(土曜)
ランニング
キッズスポーツ
バスケットボール
スポーツ安全保険
スポーツ安全保険の加入について選択してください。
加入する
加入しない
Tシャツサイズ
陸上(ジュニア・中学生)、ランニング、バスケットボールを選択された方は、Tシャツのサイズをお選びください。
130
140
XS(150)
S
M
L
O
保護者氏名
未成年の場合は、ご記入ください。
住所
-
電話番号1
緊急時に連絡が取れる番号をお書きください。
電話番号2
緊急時に連絡が取れる番号をお書きください。
メールアドレス1
携帯キャリアのアドレス(@docomo.ne.jp, @softbank.jp, @au.com、など)は、セキュリティのレベルが高く、パソコンからのメールが届かない場合があります。出来るだけ、他のメールアドレス(@gmail.com, @icloud.com、プロバイダーの提供するアドレス、など)をお使いください。
メールアドレス2
会費振替口座(ゆうちょ銀行)名義人
兄弟が在籍中などの理由で、既に口座を登録されている方は、登録済みをお選びください。
会員名と同じ
保護者名と同じ
登録済み(兄弟が在籍など)
*会費引き落としに関する書類について
「自動払込利用申込書」を郵便局窓口に(通帳・印鑑も)お持ちください。
以上の会費関係の手続きについて
確認した
入会日
最初に練習に参加する前日の日付
をご記入ください。スポーツ安全保険が、入会日の翌日から保証されるためです。例)最初の練習参加日6月4日→入会日の日付6月3日、最初の練習参加日6月1日→入会日の日付5月31日。
ご質問などありましたらご記入ください。
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