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氏名
性別
男性
女性
年齢
4歳～小学生
小学生
１３～２０歳
２１～３０歳
３１～４０歳
４１～５０歳
５１～６０歳
６１～７０歳
７１～８０歳
８１～９０歳
９１～１００歳
１０１歳～
住所
電話番号
メールアドレス
●体験レッスン希望日時 第一希望
※開講時間 火～土 10:00～20:00 日祝月 休講
年末年始・GW等臨時休講期間があります。
※時間は1時間刻みとなります。
希望時間
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
●体験レッスン希望日時 第二希望
希望時間
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
●体験レッスン希望日時 第三希望
希望時間
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
本レッスン希望曜日
入会後、レッスン受講が可能な曜日（複数可）をチェックしてください。
※時間帯のご希望がある場合は「その他」にご記入下さい。
火
水
木
金
土
誰かにピアノを習ったことはございますか？
はい
いいえ
ピアノ経験
なし
クラシック
ポップス
未回答
演奏経験のある楽器
ボーカル
弦楽器（バイオリンなど）
金管楽器
木管楽器
ギター
ベース
ドラム
よく聞く音楽
Classic
Pops
Jazz
Electronic Music
Film Music（映画音楽）
Game Music
Ethnic Music（民族音楽）
お問い合わせ内容、レッスンで学びたい事（その他ご自由にお書きください）
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