キッズルーム初回ご利用お申し込みフォーム
「ご利用について」はご確認頂けましたでしょうか？
はい
保護者のお名前
お子様のお名前
お子様の愛称
お子様の誕生年
２０２２（令和４年）
２０２１（令和３年）
２０２０（令和２年）
２０１９（令和１年平成３１年）
２０１８（平成３０年）
２０１７（平成２９年）
２０１６（平成２８年）
２０１５（平成２７年）
２０１４（平成２６年）
お子様の誕生月
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
お子様の誕生日
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
２４
２５
２６
２７
２８
２９
３０
３１
性別
男の子
女の子
ご連絡先 ※携帯番号推奨
ご入力情報返信メールアドレス ※PCアドレス推奨
保育経験はありますか？
ない
保育所
幼稚園
こども園
一時保育
プレ
美容室の託児所
初回はいつ利用予定ですか
無料送迎バスは利用されますか？
する
時々
しない
保育状況により外出は可能ですか？
外出可
教習所内のみ
キッズルーム内のみ
アレルギーがある場合は具体的にご記入下さい
平熱は何度何分ですか？
ひきつけを起こした事がありますか？
ない
高熱の時
激しく泣いた時
興奮した時
ひきつけを起こしたのはいつですか？
ひきつけは何回起こしたことがありますか？
１回
２回
３回
４回
５回
６回以上
じんましんを起こした事がありますか？
ない
食事の際
かいていたら
じんましんを起こしたのはいつですか？
じんましんは何回起こしたことがありますか？
１回
２回
３回
４回
５回
６回以上
何か持病はありますか？ある場合はその他へご記入ください
ない
体質やかかりやすい病気などございますか？
熱を出しやすい
湿疹が出やすい
下痢しやすい
吐きやすい
関節が外れやすい（部位はその他にご記入ください）
どんなことをして遊んでいますか？
絵本
お絵かき
ブロック
積み木
車
電車
ままごと
誰と遊んでいますか？
同年齢
年上
年下
父母
兄弟
おしっこ・うんちが1人でできますか？
はい
いいえ
お昼寝はしますか？
はい
いいえ
はいの場合は、いつも何時からしていますか？
１０時～
１１時～
１２時～
１３時～
１４時～
１５時～
１６時～
１７時～
その他伝えておくことがございましたらご記入ください
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