ご予約申し込みフォーム（リモート面会）

新生病院にご入院中の方へのリモート面会の申し込みフォームです。
リモート面会にはオンライン会議で利用されている「Zoom（ズーム）」の利用環境が必要になります。お申し込みの前に「Zoom」の利用環境が整っているかご確認いただき、お申し込みに際しては下記のフォームに必要な情報をご入力のうえ、メール送信ボタンを押してください。
※スマートフォンやタブレット表示でご覧の場合はメール送信ボタンよりさらに下部にリモート面会可能日と申し込みの期日が載っておりますので必ずご確認ください。

～注意事項～　
・Zoomの利用についてご家族様の利用端末や通信契約により通信料がかかる場合がございますので予め注意ください。
・患者様の入院確認など個人情報については電話やメールでお答えできかねます。

患者IDがご不明の場合は下の「性別」「生年月日」は必ずご入力ください。
患者IDが不明の場合は必ずご入力ください。
患者IDが不明の場合は必ずご入力ください。
年
月
日
（例）夫、妻、父、母、長男など
面会予約についてのご連絡をメールにてお知らせさせていただきます。なるべく普段からお使いのメールアドレスをご利用ください。
メールの送受信エラーなど直接ご連絡させていただく場合の連絡先になります。半角数字で”ー”は入れずにそのまま入力ください。
例：078-919-1755　⇒　0789191755
2階病棟・4階病棟にご入院されている方が対象となります。下のプルダウンリストから希望する日にちをお選びください。
３階病棟にご入院されている方が対象となります。下のプルダウンリストから希望する日にちをお選びください。
家族の方がそれぞれ離れた場所から同時に接続してご面会していただけます。
その場合は全員接続が確認できてから面会開始とさせていただきますので、複数接続で面会される場合は予定人数を教えてください。