講演・ワークショップ等のお問い合わせフォーム
【講演・レクチャー】【イベント登壇】に関する依頼の方は、下記項目に記入の上、送信をお願いいたします。
お名前
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会社・組織名
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代表田中の著書「マイパブリックとグランドレベル」（晶文社）を読んだことがあるか
有
無
代表田中のインタビュー記事を読んだことがあるか
有
無
依頼のイベント名
講演・レクチャーがあるかトークセッションのみか
どちらかにチェックを入れてください
講演・レクチャー
トークセッション
講演会・レクチャー前の街案内・施設案内の有無
どちらかにチェックを入れてください
有
無
ワークショップの有無
どちらかにチェックを入れてください
有
無
講演会・レクチャー後の懇親会の有無
どちらかにチェックを入れてください
有
無
希望日時
会場（住所）
テーマ
対象者
イベントごとのオーディエンスの傾向を教えて下さい
人数
聴講者の想定人数を教えてください
タイムスケジュール
・当日のタイムスケジュールをわかる範囲で教えてください。
・講演会等イベントごとの他に、懇親会の有無、その他、建物やプロジェクトの案内等がある場合は、必ずそのこともスケジュールにご記入ください。
・都外の場合は、東京からの移動、宿泊の有無も含めて、ご記入ください。
拘束時間
会場入りから、イベント後、開放されるまでの時間数を、ご記入ください。
謝礼（金額）
謝礼金額についてご記入ください
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